ניצן נ' "מכבי" שרותי בריאות בע"מ ואח'

פסק דין

זו תביעה להחזר הוצאות בגין השתלת כליה בחו"ל.

להלן עובדות המקרה:

1.התובע נפגע בתאריך 5.1.92 בתאונה שהוכרה ע"י הנתבע 2 כתאונת עבודה.

2.בעקבות התאונה נגרם לתובע כשל כלייתי סופני, והוא החל לעבור טיפולי דיאליזה.

בשנת 1994 עבר התובע ניתוח השתלת כליה בארץ, כאשר בשנת 1999 הדרדר תפקודה לכשל סופני.

3.בנוסף למצבו הבריאותי של התובע כתוצאה מהכשל הכלייתי, התובע גם סבל ממחלת לב.

4.התובע נרשם להשתלת כליה מן המת בארץ, וכן ביקש בשנת 1999 לקבל תרומה מן החי, אך הוועדה לאישור השתלות מהחי דחתה את הבקשה בינואר 2000.

5.לאור האמור, החליט התובע לבצע את השתלת הכליה בחו"ל.

לאחר ביצוע הברורים והתיאומים הרפואיים עלה בידי התובע לארגן ניתוח השתלת כליה בבית החולים האוניברסיטאי בברוקלין, ניו-יורק בחודש יולי 2000.

6.התובע פנה לנתבעת 1 בכתב לאישור הניתוח בחו"ל, ובתאריך 7.6.00 הודיעה הנתבעת 1 לתובע כי השתלת כליה בחו"ל לא ניתנת במסגרת החוק, אולם במסגרת הביטוח של התובע במגן כסף יוכל לקבל השתתפות בהוצאות רפואיות עבור הניתוח והאשפוז עד לתקרה של 85,000$.

7.בהתאם לאמור, בחודש אוקטובר 2000 שילמה נתבעת 1 לתובע סך של 343,400 ₪ ובחודש ינואר 2001 שילמה נתבעת 1 סכום נוסף של 3,910 ₪ בשל מחלוקת באשר לשער החליפין. סה"כ שילמה נתבעת 1 לתובע החזר הוצאות רפואיות בגין ניתוח השתלה בחו"ל בשווי של 85,000$.

8.התובע טען כי שילם בגין הניתוח סך כולל של כ- 170,000$, כאשר הנתבעת 1 השיבה לו סך של כ- 83,000$ בלבד. על כן, לטענת התובע הוא זכאי מכוח הדין להחזר הפרש הוצאותיו בגין ההשתלה בחו"ל בסך של 361,376 ₪ בתוספת הפרשי ריבית והצמדה כחוק.

9.בתאריך 7.10.07 ניתן פס"ד הדוחה את תביעת התובע מאחר והתובע אינו עומד בתנאים הקבועים בתקנה 3 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה – 1995 (להלן- תקנות הבריאות), ובתנאי הזכאות הקבועים בתקנה 5 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח – 1968 (להלן – תקנות הטיפול הרפואי).

10.התובע הגיש ערעור לבית הדין הארצי (תיק ע"ע 618/07).

בתאריך 9.2.09 דחה בית הדין הארצי את הערעור וקבע כי לא נמצא טעם המצדיק התערבותו בפסק הדין של בית הדין האזורי. בית הדין הארצי הוסיף וקבע כי הוא מסכים עם מסקנותיו של בית הדין האזורי כי התובע אינו עומד בתנאים הקבועים בתקנה 3 לתקנות הבריאות ותקנה 5 לתקנות הטיפול הרפואי, ולפיכך אינו זכאי להחזר הוצאות ההשתלה שבוצעה בחו"ל.

11.לאור האמור, הגיש התובע עתירה לבג"צ (בתיק מס' 3848/09).

בתאריך 29.8.10 הורה בג"ץ על החזרת עניינו של התובע לבית הדין האזורי אשר ידון ויכריע בשאלות הבאות –

א.בחינת התשתית העובדתית-רפואית הקשורה לחולי דיאליזה בישראל, כאמור בסעיף 19 לעיל, ובחינת מצבו הפרטני של העותר, על מנת לבחון אם עובר לביצוע ההשתלה בחו"ל נתמלא התנאי לפיו "המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות...".

ב.בחינת התשתית העובדתית-רפואית הקשורה בטיפול דיאליזה בכלל כאמור בסעיף 20 לעיל ובחינת מצבו של העותר בפרט, על מנת לבחון אם עובר לביצוע ההשתלה בחו"ל טיפול הדיאליזה יכול היה להוות "שירות בריאות חלופי" עבור העותר.